4人死亡！紧固螺栓未装配齐全违规试压引发换热器爆炸事故

4人死亡！紧固螺栓未装配齐全违规试压引发换热器爆炸事故

1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。现场共有9人，4人不幸死亡。

1、事故经过

1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器B试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4吨的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底。整台汽车被横推位移2－3m。重两吨的壳体向相反方向飞出38.5m，碰到地桩停止。A、B重叠连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器A、B分离，重6吨的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用，使整体向东南方向位移8m左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。

2、事故原因分析：

（1）操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。换热器每台有40个螺孔，在试验换热器B时只装13个螺栓，另一台换热器A只装17个螺栓。

（2）试验环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的联接长度不够，加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工 口头上交代试验压力3.923MPa，但压力升到3.432MPa时，就发生了爆炸。

（3）设备基础管理工作有薄弱环节。换16A／B的设计制造是接3.923MPa等级进行的，图纸与铭牌型号为YB800－180－40／40－2U。因实际使用于300－390℃油品的工况下，所以图纸的技术特性表和设备铭牌设计压力修正为3.236-2.452MPa。为此，决定进行3.932MPa气密性试验，依据不足。